Alternativas para el manejo del glaucoma

Alternativas para el manejo del glaucoma

 

El doctor Gómez y la doctora Hernández concedieron una entrevista a Franja Ocular sobre los aspectos más relevantes del glaucoma. Aquí presentamos la segunda parte.
Franja Ocular (F.O.): ¿Qué novedades hay en las terapias médicas para el glaucoma?
Fernando Gómez (F.G.) Patricia Hernández (P.H.): En los últimos años se ha hablado mucho de la compleja relación entre la terapia hipotensora y la enfermedad de superficie ocular. Tanto los medicamentos como los preservantes que contienen, pueden inducir o agravar la enfermedad de la superficie ocular y esto puede impactar negativamente la eficacia de la terapia hipotensora.


La enfermedad de la superficie ocular afecta no solo la calidad de vida del paciente sino además la eficacia de la terapia médica y quirúrgica ya que tiene un impacto directo en la adherencia al tratamiento así como en los resultados de la cirugía filtrante. La adherencia es un tema muy relevante en la terapia del glaucoma, en el 2003 la Organización Mundial de la Salud declaró que mejorar el cumplimiento tiene un impacto mayor que cualquier mejora en el tratamiento médico. La superficie ocular tiene un rol crítico en el éxito de la cirugía filtrante, ya que los efectos tóxicos de los preservantes oculares y de los medicamentos, aumentan la expresión de marcadores inflamatorios en la superficie ocular y la inflamación aumenta el riesgo de falla de la cirugía filtrante.
Como es usual que un medicamento no sea suficiente para el adecuado control de la presión intraocular (PIO), ahora los fármacos están disponibles en diferentes formas ya sean solos o combinados. Los colirios en combinación fija contienen dos a tres medicamentos en un solo frasco. Todos estos medicamentos pueden tener efectos secundarios locales y sistémicos y varían en el grado de disminución de la PIO en condiciones ideales.
La terapia de combinación fija, en comparación con las monoterapias, puede ofrecer un régimen de dosificación simple y conveniente, puede resultar en algún ahorro de costo y minimizar los efectos tóxicos sobre la superficie ocular. Por ahora se puede resaltar una mayor disponibilidad de colirios libres de preservantes o con preservantes de menor toxicidad para el epitelio corneal, que hacen la terapia más confortable para el paciente. El ideal sería disponer de medicamentos que aplicados por medio de dispositivos tuvieran una liberación lenta durante meses. En la actualidad numerosos estudios se realizan en estas tecnologías que tendrían una gran repercusión en la terapia médica mejorando el cumplimiento y el control de la enfermedad.
Los inhibidores de la Rho kinasa (ROCK) son potencialmente una nueva clase de agentes hipotensores y se encuentran en segunda y tercera fase de investigación clínica en la FDA. Rhopressa es un colirio de aplicación diaria que inhibe tanto la Rho kinasa como el transportador de la norepinefrina. Estudios preclínicos han demostrado la habilidad de esta sustancia para disminuir la PIO en modelos animales, los inhibidores ROCK reducen la PIO cambiando el comportamiento celular de las células de la malla trabecular, incrementando el drenaje del humor acuoso por la vía trabecular.

(F.O.): ¿Cuál es el papel de la genética en el glaucoma?
(F.G.), (P.H.): Una predisposición genética para el glaucoma ha sido observada desde hace mucho tiempo en ciertas familias. Un gran número de genes y locus cromosomales han sido ya identificados y es claro que el glaucoma tiene una gran heterogenicidad genética con múltiples genes y variantes genéticas que causan cada subtipo de glaucoma. Alteraciones en diferentes genes pueden producir el mismo fenotipo clínico mientras que en otros casos variantes del mismo gen pueden producir diferentes fenotipos. A pesar de las dificultades, se han realizado grandes avances en el entendimiento de las bases genéticas del glaucoma.
Estamos en un punto histórico en la investigación genética ahora que múltiples tecnologías convergen para revelar los mecanismos heredados de la salud y la enfermedad. Los recientes desarrollos en el campo de la genética humana han llevado a la identificación de variantes genéticas que se asocian a diferentes tipos de glaucoma y han contribuido a nuestro entendimiento de la arquitectura genética del glaucoma tanto en la formas Mendelianas como en formas hereditarias complejas. Dos variantes: una relacionada con la PIO y otra no relacionada a la PIO que estaría relacionada con la vulnerabilidad del nervio óptico o las células ganglionares, independiente de la PIO han sido identificadas.
El advenimiento de la secuenciación de todo el genoma humano, de los estudios genómicos amplios de asociación (Genome-wide association studies-GWAS) y los múltiples enfoques actuales que evalúan la expresión de los tejidos y la regulación genética, cambiarán de forma fundamental nuestro entendimiento de la patogénesis del glaucoma. Para aprovechar al máximo estas investigaciones es sumamente importante tener acceso a muestras oculares afectadas por glaucoma para realizar estudios de genómica funcional, así como para el análisis de las vías de la expresión de genes. En última instancia este conocimiento ampliará nuestra comprensión de las diversas vías moleculares que conducen al glaucoma y guiarán el desarrollo de opciones de diagnóstico y tratamientos más eficaces para los pacientes con esta enfermedad. El mapeo genético podría permitir predecir el tipo de respuesta cicatrizal a la cirugía y la intervención más adecuada para minimizar la cicatrización y mejorar la filtración.
(F.O.): ¿Qué está por venir en el tratamiento quirúrgico del glaucoma?
(F.G.), (P.H.): La cirugía de glaucoma había estado estancada por décadas sin embargo nunca ha habido tanto interés en este campo como el que hemos estado experimentando en los últimos años. Numerosos dispositivos e implantes se están evaluando en ensayos clínicos, los cuales aspiran a la meta común de lograr una eficacia aceptable y limitar el potencial de complicaciones.
Todos buscan encontrar vías alternas para el drenaje acuoso, ya sea a través del canal de Schlemm, del espacio supra coroideo o de la vía subconjuntival - subtenoniana con el objetivo de evitar la resistencia anormal de la malla trabecular. Estos dispositivos tienen grandes ventajas teóricas sobre las técnicas de drenaje externas (trabeculectomia) y los resultados iniciales son estimulantes..

Sin embargo, reportar resultados iniciales es una cosa pero la realidad científica es otra. La mayoría de estas tecnologías están todavía en las fases iniciales de investigación clínica y se necesita evidencia a más largo plazo, así como publicaciones indexadas que soporten el lugar que estas tecnologías podrían ocupar en la práctica clínica de los cirujanos de glaucoma y de los oftalmólogos generales. (Ver fotos 1A y 1B)
Se ha intentado agrupar todas estas nuevas tecnologías e implantes bajo denominaciones como MIGS (Minimal Invasive Glaucoma Surgery) o cirugías que respetan la conjuntiva, sin embargo hay que tener en cuenta que incluye muchos y muy variados procedimientos por tanto es una terminología imprecisa.
Por otra parte, hay gran interés por nuevos biomateriales, que buscan características deseables tales como bioestabilidad, mínima inflamación y cicatrización. Todavía está por verse si proporcionan niveles adecuados de reducción de la PIO por tiempos prolongados y su utilidad en pacientes con glaucoma moderado y avanzado, así como la evaluación de complicaciones a largo plazo.
La investigación clínica en los próximos años tendrá como objetivo incluir estudios multicéntricos con gran número de pacientes para evaluar la eficacia y seguridad a largo plazo de estos procedimientos quirúrgicos.
En este momento es muy difícil saber qué lugar ocuparán estas tecnologías en nuestro armamentario terapéutico.

REFERENCIAS
1. Saade CE, Lari HB, Berezina TL, Fechtner RD, Khouri AS. Topical glaucoma therapy and ocular surface disease: a prospective, controlled cohort study. Can J Ophthalmol J Can Ophtalmol. 2015 Apr;50(2):132–6.
2. Moses RA, Grodzki WJ, Etheridge EL, Wilson CD. Schlemm’s canal: the effect of intraocular pressure. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981 Jan;20(1):61–8.
3. Allingham RR, Liu Y, Rhee DJ. The genetics of primary open-angle glaucoma: a review. Exp Eye Res. 2009 Apr;88(4):837–44.
4. Salim S. Current variations of glaucoma filtration surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2012 Mar;23(2):89–95.
5. Francis BA, Singh K, Lin SC, Hodapp E, Jampel HD, Samples JR, et al. Novel glaucoma procedures: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2011 Jul;118(7):1466–80.